..   

REGULAMIN SKLEPU ONLINE

www.agnieszkakaczmarska.pl

Regulamin obowiązuje od 11.04.2024 r.

I. Stosowane definicje

Sklep – sklep internetowy dostępny pod adresem www.agnieszkakaczmarska.pl, za pośrednictwem którego Kupujący może dokonywać zakupów Produktów dostępnych w Sklepie.
Sprzedawca – Agnieszka Kaczmarska, prowadząca działalność pod nazwą Agnieszka Kaczmarska, ul. Złota 7 lok. 1, 00-019 Warszawa, e-mail: kontakt@agnieszkakaczmarska.pl, NIP: 8361707400, REGON: 750806633.
Administrator danych osobowych – podmiot decydujący o celach i środkach przetwarzania danych. Administratorem danych osobowych Kupujących jest Sprzedawca.
Regulamin Sklepu online – niniejszy regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną, określający zasady korzystania ze Sklepu.
Polityka Prywatności – dokument opisujący cele i sposoby przetwarzania danych oraz prawa osób, których dane dotyczą.
Konsument – pełnoletnia osoba fizyczna mająca pełną zdolność do czynności prawnych, dokonująca u Sprzedawcy zakupu niezwiązanego bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
Klient – pełnoletnia osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, ale mająca zdolność do czynności prawnych, dokonująca u Sprzedawcy zakupu związanego bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
Klient-Konsument – pełnoletnia osoba fizyczna dokonująca u Sprzedawcy zakupu bezpośrednio związanego z jej działalnością gospodarczą, gdy zakup nie posiada dla tej osoby charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej ujawnionego w CEIDG.
Kupujący – zarówno Konsument, Klient, jak i Klient-Konsument.
Zamówienie – oświadczenie woli złożone przez Kupującego, zmierzające bezpośrednio do zawarcia umowy ze Sprzedawcą poprzez wypełnienie i przesłanie formularza zakupu w formie elektronicznej dostępnego na stronie Sklepu, w tym zapoznanie się z Regulaminem i akceptacja jego treści.

Produkt – wszystkie treści cyfrowe i usługi cyfrowe dostępne w Sklepie, w tym w szczególności: pliki elektroniczne (np. PDF, EPUB, MOBI, DOCX, XLSX, ZIP), materiały audio (np. MP3), materiały wideo (np. MP4), kursy online i kursy mailowe oraz konsultacje online, a także inne treści udostępniane do pobrania, w streamingu lub poprzez konto na platformie.

Plik elektroniczny – plik zawierający treść cyfrową przeznaczoną do pobrania lub odczytu/odtworzenia po otrzymaniu płatności przez Sprzedawcę (np. PDF, EPUB, MOBI, MP3, MP4, ZIP lub inny wskazany w opisie Produktu), który nie jest zapisany na żadnym nośniku materialnym (każdy plik elektroniczny w Sklepie zawiera informację o formacie).

Kurs online – dostęp do materiałów audio i/lub wideo oraz plików elektronicznych dostarczanych na platformie internetowej, który Kupujący uzyskuje na okres wskazany w wybranym Abonamencie lub dożywotnio; dostarczenie treści następuje poprzez udostępnienie ich do odtwarzania (streaming) i/lub pobrania oraz poprzez konto na platformie.

Konsultacja online – rozmowa realizowana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (telefon i/lub dedykowane narzędzie do webinarów i telekonferencji). Czas trwania i zakres konsultacji online są określone przed zakupem w opisie Produktu.

Kurs mailowy – po zakupie kursu mailowego Kupujący otrzymuje dostęp do materiałów kursu, w tym:
Treści mailowe – seria wiadomości e-mail wysyłanych na adres podany podczas zakupu; wiadomości zawierają treści edukacyjne w formie tekstowej, graficznej i mogą zawierać linki do materiałów dodatkowych;
Materiały dodatkowe – w zależności od kursu: materiały audio (MP3), materiały wideo (MP4) oraz pliki elektroniczne (np. PDF, EPUB, MOBI, ZIP) z e-bookami, ćwiczeniami lub innymi materiałami edukacyjnymi.
W trakcie kursu mailowego Kupujący może otrzymać ofertę zakupu kursu online lub workbooka (plik elektroniczny) lub materiału audio MP3; szczegóły oferty przekazywane są w treści maili lub materiałach dodatkowych.

Reklamacja – tryb dochodzenia odpowiedzialności od Sprzedawcy w związku z niezgodnością Produktu z umową.
Środowisko cyfrowe – sprzęt komputerowy, oprogramowanie i połączenia sieciowe wykorzystywane przez Kupującego do uzyskania dostępu do treści cyfrowej lub usługi cyfrowej.
Kompatybilność – współdziałanie treści cyfrowej lub usługi cyfrowej ze sprzętem komputerowym lub oprogramowaniem, zazwyczaj używanym do korzystania z treści lub usługi cyfrowej, bez konieczności ich przekształcenia.
Treść cyfrowa – dane wytwarzane i dostarczane w postaci cyfrowej.
Konto na platformie kursowej – konto niezbędne do korzystania z niektórych Produktów cyfrowych (np. pobrania pliku, dostępu do kursu online); dane logowania (e-mail) są przetwarzane w celu realizacji umowy.
Abonament – usługa cyfrowa polegająca na odpłatnym, czasowym korzystaniu z kursu online lub wykupionych treści cyfrowych, zgodnie z opisem Produktu.
Newsletter – usługa świadczona drogą elektroniczną polegająca na wysyłaniu informacji marketingowych na adres e-mail podany przez Kupującego, za jego uprzednią zgodą.


II. Postanowienia ogólne

  1. Ceny podane przez Sprzedawcę wyrażone są w złotych polskich (PLN) i są cenami brutto.

  2. Sprzedawca nie stosuje indywidualnego dostosowania ceny na podstawie zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

  3. Sprzedawca nie jest podatnikiem VAT, art. 113 ust. 1 i 9 ustawy o VAT.

  4. Sprzedawca wystawia faktury z „VAT ZW”.

  5. Chęć otrzymania faktury należy zgłosić na etapie składania Zamówienia.

  6. Sprzedawca zobowiązuje się dostarczyć Produkty zgodne z umową.

  7. Kupujący zobowiązany jest do korzystania z Produktów w sposób zgodny z prawem RP, Regulaminem oraz do niedostarczania treści zabronionych.

  8. Dostarczenie Produktów cyfrowych odbywa się przez Internet w formie elektronicznej (pobranie, streaming, dostęp przez platformę).

  9. Kupujący zobowiązany jest zapoznać się z wymaganiami technicznymi niezbędnymi do korzystania ze Sklepu i Produktów (patrz: IX. Wymagania techniczne).


III. Formy płatności

Sprzedawca udostępnia: płatność online – przedpłata przelewem bankowym lub kartą Visa, Mastercard, BLIK, poprzez zewnętrzny system płatności Przelewy24 – PayPro S.A., ul. Kanclerska 15, 60-327 Poznań (dostawca usług płatniczych w rozumieniu ustawy o usługach płatniczych).


IV. Zawarcie umowy sprzedaży

  1. Zakupu dokonuje się poprzez stronę www.agnieszkakaczmarska.pl/sklep – wybór Produktu i postępowanie zgodnie z informacjami na stronie.

  2. W celu zakupu niezbędne jest:
    a) dodanie Produktu do koszyka,
    b) wypełnienie formularza zamówienia (imię i nazwisko lub nazwa),
    c) podanie adresu e-mail, do którego przypisany zostanie dostęp do Produktu,
    d) wskazanie danych do rachunku/faktury (opcjonalnie),
    e) zapoznanie się z Regulaminem i jego akceptacja,
    f) opcjonalnie wyrażenie zgody na dostarczenie treści cyfrowych przed upływem 14 dni oraz potwierdzenie zrozumienia, że w takim przypadku Kupujący utraci prawo odstąpienia od umowy zawartej na odległość, jeżeli pobierze treść cyfrową (jakikolwiek plik), uzyska dostęp do treści w streamingu, zaloguje się do Kursu online lub gdy Konsultacja online zostanie zrealizowana,
    g) potwierdzenie woli zawarcia umowy – przycisk „Zamawiam z obowiązkiem zapłaty” (lub równoważny).

  3. Po podaniu wszystkich danych wyświetla się podsumowanie Zamówienia.

  4. Zamówienie wysłane przez Kupującego stanowi oświadczenie woli zawarcia umowy zgodnie z Regulaminem.

  5. Po złożeniu zamówienia Kupujący otrzyma wiadomość potwierdzającą (oświadczenie Sprzedawcy o zawarciu umowy).

  6. Sprzedawca dostarczy Kupującemu potwierdzenie zawarcia umowy na trwałym nośniku, w szczególności Regulamin Sklepu online (PDF) – w rozsądnym czasie po jej zawarciu, przed rozpoczęciem świadczenia usługi.

  7. Sprzedawca przekaże Konsumentowi lub Klientowi-Konsumentowi potwierdzenie udzielonej zgody na dostarczenie treści cyfrowych w okolicznościach powodujących utratę prawa odstąpienia (jeśli zgoda została udzielona).


V. Termin realizacji zamówienia wg kategorii Produktu

  1. Sprzedawca realizuje zamówienia po zaksięgowaniu wpłaty:
    a) przy płatności online dostęp do Produktu (pliki do pobrania, treści w streamingu i/lub Kurs online na Platformie) przyznawany jest automatycznie po autoryzacji płatności. Kupujący otrzymuje e-mail z linkami do pobrania/odtworzenia i/lub danymi rejestracji konta. Pobieranie plików, odtwarzanie treści oraz dostęp do Kursu online pozostają nieaktywne do momentu otrzymania płatności przez Sprzedawcę. Kurs mailowy – szczegóły daty rozpoczęcia są podane w materiałach reklamowych, w mailu zapisu oraz na stronie Produktu.

  2. Zamówienia na Konsultacje online realizowane są w ciągu 14 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po otrzymaniu płatności; termin konsultacji ustalany indywidualnie.


VI. Odstąpienie od umowy zawartej na odległość

  1. Konsumentowi lub Klientowi-Konsumentowi przysługuje prawo do odstąpienia od umowy zawartej na odległość bez podania przyczyny i bez ponoszenia kosztów.

  2. Termin na odstąpienie wynosi 14 dni od dnia zawarcia umowy.

  3. Wyjątki od prawa odstąpienia wskazane są w rozdziale VII.

  4. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem na e-mail: kontakt@agnieszkakaczmarska.pl (lub pocztą/kurierem – decyduje data nadania).

  5. Konsument lub Klient-Konsument może skorzystać z wzoru formularza odstąpienia udostępnionego przez Sprzedawcę lub z załącznika nr 2 do ustawy o prawach konsumenta.

  6. Sprzedawca niezwłocznie prześle potwierdzenie otrzymania oświadczenia o odstąpieniu.

  7. Sprzedawca zwróci uiszczoną cenę w terminie 14 dni od otrzymania oświadczenia, tym samym sposobem zapłaty, chyba że Kupujący zgodzi się na inny sposób zwrotu.


VII. Wyjątki od odstąpienia od umowy w przypadku Produktu cyfrowego

  1. Zgodnie z art. 38 ustawy o prawach konsumenta Konsumentowi lub Klientowi-Konsumentowi nie przysługuje prawo do odstąpienia od umowy o dostarczanie treści cyfrowych niedostarczanych na nośniku materialnym, za które jest on zobowiązany do zapłaty, jeżeli łącznie:
    a) Sprzedawca rozpoczął świadczenie za wyraźną i uprzednią zgodą Konsumenta lub Klienta-Konsumenta,
    b) Konsument lub Klient-Konsument został poinformowany przed rozpoczęciem świadczenia, że po spełnieniu świadczenia utraci prawo odstąpienia,
    c) Konsument lub Klient-Konsument przyjął to do wiadomości,
    d) Sprzedawca przekazał potwierdzenie udzielonej zgody.

  2. W przypadku zamówienia Produktu cyfrowego, Konsument lub Klient-Konsument, który w okolicznościach z pkt 1 pobierze jakikolwiek plik, uzyska dostęp do treści w streamingu, zaloguje się do Kursu online lub skorzysta z Konsultacji online przed upływem 14 dni od zawarcia umowy, traci prawo do odstąpienia.

  3. Konsumentowi i Klientowi-Konsumentowi nie przysługuje również prawo odstąpienia od umowy o świadczenie, jeżeli przedsiębiorca wykonał usługę w pełni za wyraźną i uprzednią zgodą konsumenta, który został poinformowany przed rozpoczęciem świadczenia, że po jego spełnieniu utraci prawo odstąpienia, i przyjął to do wiadomości.


VIII. Zgodność Produktu z umową

  1. Produkt cyfrowy jest zgodny z umową, jeżeli w szczególności odpowiada opisowi, rodzajowi, ilości, kompletności, kompatybilności, funkcjonalności, interoperacyjności oraz dostępności wsparcia technicznego i aktualizacji, jeżeli są wymagane dla produktu danego rodzaju.

  2. Oceny zgodności dokonuje się z uwzględnieniem specyfiki treści cyfrowej, m.in. tego, czy:
    – nadaje się do celów, do których zazwyczaj korzysta się z treści tego rodzaju,
    – występuje w typowej ilości i ma typowe cechy (funkcjonalność, kompatybilność, dostępność, ciągłość, bezpieczeństwo).

  3. W przypadku niezgodności Produktu z umową (wady stwierdzone w ciągu 2 lat od dostarczenia/udostępnienia) Konsumentowi i Klientowi-Konsumentowi przysługuje prawo żądania doprowadzenia do zgodności, a gdy to niemożliwe lub nadmiernie utrudnione – żądania obniżenia ceny lub odstąpienia od umowy.

  4. W przypadku niezgodności usługi lub treści cyfrowej Konsument lub Klient-Konsument może żądać doprowadzenia do zgodności. Sprzedawca czyni to w rozsądnym czasie, bez nadmiernych niedogodności, uwzględniając charakter i cel korzystania. Koszty ponosi Sprzedawca.

  5. Jeżeli doprowadzenie do zgodności jest niemożliwe lub wymaga nadmiernych kosztów, albo brak zgodności utrzymuje się mimo prób naprawy, lub jest istotny – Konsument/Klient-Konsument może żądać obniżenia ceny lub odstąpienia od umowy.

  6. Przy ocenie nadmierności kosztów uwzględnia się znaczenie braku zgodności, wartość Produktu zgodnego z umową oraz niedogodności dla Kupującego wynikające ze zmiany sposobu doprowadzenia do zgodności.

  7. Konsument/Klient-Konsument zobowiązany jest zapoznać się z Warunkami technicznymi i współpracować ze Sprzedawcą w rozsądnym zakresie w celu ustalenia, czy brak zgodności nie wynika ze środowiska cyfrowego Kupującego.

  8. Sprzedawca nie ponosi odpowiedzialności za brak zgodności, jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy wyraźnie poinformował o konkretnej cesze odbiegającej od wymogów zgodności i Kupujący wyraźnie zaakceptował brak tej cechy (odrębnie dla każdej cechy).

  9. Dla Produktów dostarczanych w sposób ciągły odpowiedzialność Sprzedawcy trwa przez cały okres dostarczania.

  10. Sprzedawca rozpatrzy reklamację w terminie 14 dni od jej otrzymania, wysyłając odpowiedź na adres e-mail lub korespondencyjny Kupującego.

  11. Reklamacja powinna zawierać co najmniej:
    a) imię i nazwisko (lub nazwę) oraz adres i kod pocztowy,
    b) nazwę zakupionego Produktu,
    c) opis reklamacji,
    d) datę ujawnienia niezgodności,
    e) potwierdzenie zakupu (np. numer zamówienia, dowód płatności, e-mail potwierdzający zamówienie).

  12. W przypadku odstąpienia od umowy z uwagi na niezgodność, Sprzedawca może żądać zwrotu nośnika materialnego, na którym dostarczył Produkt (jeśli był dostarczany), w terminie 14 dni od otrzymania oświadczenia o odstąpieniu; zwrot następuje niezwłocznie i na koszt Sprzedawcy.

  13. Zwrot ceny należnej wskutek odstąpienia lub obniżenia ceny następuje niezwłocznie, najpóźniej w terminie 14 dni od dnia otrzymania oświadczenia.

  14. Zwrot ceny następuje tym samym sposobem zapłaty, chyba że Kupujący wyraźnie zgodzi się na inny sposób bez dodatkowych kosztów.


IX. Ochrona danych osobowych

  1. Administratorem danych osobowych podawanych w trakcie korzystania ze Sklepu jest Sprzedawca.

  2. Dane są przetwarzane w celu zawarcia i realizacji umowy sprzedaży (art. 6 ust. 1 lit. b RODO); podanie danych jest niezbędne.

  3. Cele, zakres, odbiorcy danych i prawa osób opisane są w Polityce prywatności dostępnej na: https://www.agnieszkakaczmarska.pl/polityka-prywatnosci/


X. Wymagania techniczne niezbędne do korzystania ze Sklepu oraz Produktów i Usług

  1. Niezbędne jest posiadanie:
    a) urządzenia z dostępem do Internetu (komputer, tablet, telefon),
    b) odpowiednio skonfigurowanej przeglądarki obsługującej cookies i JavaScript – Microsoft Edge, Opera, Mozilla Firefox, Safari, Google Chrome (zalecane: Firefox ≥ 24.0, Opera ≥ 10, Chrome ≥ 28.0 lub nowsze); dopuszczalne są inne wersje zapewniające pełną zgodność,
    c) aktywnego i prawidłowo skonfigurowanego konta e-mail.

  2. Dla bezpieczeństwa i prawidłowego korzystania zaleca się, aby urządzenie Kupującego posiadało w szczególności:
    – aktualny system antywirusowy i zaporę (firewall),
    – aktualizacje systemu operacyjnego i przeglądarki,
    – włączoną obsługę cookies i JavaScript,
    – stabilne łącze internetowe umożliwiające odtwarzanie materiałów audio/wideo (streaming),
    – oprogramowanie do odczytu plików (np. PDF/EPUB/MOBI/DOCX/XLSX), odtwarzacz audio/wideo (np. MP3/MP4) oraz narzędzie do rozpakowywania archiwów (ZIP) – o ile dotyczy danego Produktu.

  3. Kupujący zobowiązany jest do korzystania z Produktów zgodnie z prawem, Regulaminem i bez dostarczania treści zabronionych.

  4. Konsument/Klient-Konsument współpracuje ze Sprzedawcą w rozsądnym zakresie i przy użyciu najmniej uciążliwych środków technicznych w celu ustalenia, czy brak zgodności nie wynika ze środowiska cyfrowego Kupującego.

  5. Sprzedawca nie odpowiada za niedostosowanie się Kupującego do wymagań technicznych (np. błędna konfiguracja poczty uniemożliwiająca doręczenie wiadomości).


XI. Rejestracja Konta na Platformie

  1. W przypadku Produktu cyfrowego udostępnianego na platformie Sprzedawca może automatycznie wygenerować konto z danymi do logowania lub poprosić o adres e-mail; dane przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji umowy.

  2. Założenie konta w pozostałych przypadkach jest dobrowolne.

  3. Konto w Sklepie umożliwia podgląd historii zamówień, zapisywanie Produktów do ulubionych oraz przyspiesza składanie zamówień.

  4. Przy rejestracji Kupujący podaje dane identyfikacyjne i adresowe oraz e-mail i tworzy hasło.

  5. Kupujący nie ujawnia danych logowania osobom trzecim.

  6. Kupujący może rozwiązać umowę o świadczenie usług drogą elektroniczną poprzez samodzielne usunięcie konta lub zgłoszenie żądania usunięcia; przy żądaniu – okres wypowiedzenia wynosi 7 dni.

  7. Sprzedawca, zamierzając rozwiązać umowę dotycząca dobrowolnego konta, poinformuje Kupującego na e-mail podany przy rejestracji, co najmniej 14 dni przed planowaną datą usunięcia konta.

  8. W przypadku konta wymaganego dla pobrania pliku/dostępu do treści na platformie – konto wygasa po upływie okresu, na jaki udostępniono Produkt.


XII. Newsletter

  1. Kupujący może zapisać się do Newslettera Sprzedawcy podczas zamówienia lub niezależnie.

  2. Podstawą prawną wysyłki jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

  3. Do skutecznego zapisu wymagane jest podanie adresu e-mail i potwierdzenie subskrypcji (link aktywacyjny).

  4. Zgoda może być wycofana w każdym czasie poprzez link rezygnacji w wiadomości lub kontakt ze Sprzedawcą – bez wpływu na zgodność przetwarzania przed odwołaniem.

  5. Konsument/Klient-Konsument nie jest zobowiązany do świadczeń innych niż podanie danych osobowych niezbędnych do realizacji Newslettera.


XIII. Autorskie prawa majątkowe

  1. Produkty są utworami w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych i podlegają ochronie.

  2. Autorskie prawa majątkowe do Plików i/lub Kursów przysługują Sprzedawcy lub innym uprawnionym podmiotom; autorskie prawa osobiste – autorom.

  3. Prawa wyłączne do treści udostępnianych w Sklepie (w tym zdjęcia, nazwy, znaki towarowe, elementy graficzne, oprogramowanie, bazy danych) przysługują Sprzedawcy lub podmiotom trzecim.

  4. Zabrania się kopiowania lub innego korzystania z elementów Sklepu bez zgody Sprzedawcy.

  5. Zakup Pliku lub Kursu online nie przenosi autorskich praw majątkowych ani osobistych. Kupujący może korzystać z Produktu wyłącznie na własne potrzeby.

  6. W szczególności Kupującemu nie wolno:
    – usuwać zabezpieczeń i oznaczeń,
    – zwielokrotniać lub rozpowszechniać Plików/Kursów (druk/elektronika),
    – udostępniać ich innym osobom (druk/elektronika),
    – najmować lub użyczać,
    – ingerować w treść i zawartość Plików/Kursów.


XIV. Platforma ODR

  1. Platforma ODR (Online Dispute Resolution) to interaktywna strona dla Konsumentów i Sprzedawców pragnących pozasądowo rozwiązać spór: https://ec.europa.eu/consumers/odr/main/index.cfm?event=main.home.show&lng=PL

  2. Za jej pośrednictwem Konsument zamieszkały na terenie UE, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu może złożyć skargę dotyczącą towarów/usług zakupionych przez Internet od Sprzedawcy z siedzibą w UE/NO/IS/LI.

  3. Na terytorium RP organem właściwym jest UOKiK.


XV. Postanowienia końcowe

  1. W sprawach nieuregulowanych Regulaminem zastosowanie mają powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego.

  2. Konsument posiada uprawnienie do przekazania sporu do podmiotu uprawnionego do pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich (Dz.U. 2016.1823) bez uszczerbku dla prawa wytoczenia powództwa przed sądem powszechnym.

  3. Kupujący mogą uzyskać nieodpłatnie dostęp do Regulaminu na stronie Sklepu oraz sporządzić jego wydruk.

  4. Regulamin wchodzi w życie z dniem opublikowania na stronie Sprzedawcy.

  5. O każdej planowanej zmianie Regulaminu Sprzedawca powiadomi Kupujących e-mailem, wysyłając treść zmienionego Regulaminu co najmniej 14 dni przed jego wejściem w życie, oraz umieści stosowną informację na stronie Sklepu.


ZAŁĄCZNIK – Wzór formularza odstąpienia od umowy (opcjonalny)

(Wypełnij i odeślij tylko, jeśli chcesz odstąpić od umowy)

Adresat: Agnieszka Kaczmarska, ul. Złota 7 lok. 1, 00-019 Warszawa, e-mail: kontakt@agnieszkakaczmarska.pl

Ja/My() niniejszym informuję/informujemy() o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następującego produktu/umowy o dostarczanie treści cyfrowych: …………………………………
Data zawarcia umowy: …………………
Imię i nazwisko: …………………………………
Adres: …………………………………
Adres e-mail użyty przy zakupie: …………………………………
Podpis (tylko jeśli formularz w wersji papierowej): …………………
Data: …………………

(*) niepotrzebne skreślić